様式第28号（第32条関係）

様　　　	年　　　月　　　日

湧別町長　　　　　印	

一部負担金減免申請却下通知書

　　　　年　　　月　　　日付けで申請のあった事項について審査した結果、次の通り申請却下としたので通知します。
被保険者記号・番号		
療養の給付を受ける者の氏名		生年月日	年　　月　　日　	
世帯主	住所		
	氏名		
申請却下の理由		
　この通知書に記載された事項について不服のある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に町長に対して審査請求をすることができます。この決定の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に町を被告として（町長が被告の代表者となります。）提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、
　①審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき
　②処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき
　③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき
は裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。

問い合わせ先
湧別町役場