様式第27号（第32条関係）
一部負担金減免等証明書

被保険者記号・番号		
療養の給付を受ける者の氏名		生年月日	年　　月　　日　	
世帯主	住所		
	氏名		
傷病名		発病又は負傷年月日	
		　　年　　月　　日	
区分
　減額
　免除
　徴収猶予
　一部負担金等免除	　　　　年　　　月　　　日　から　　　　年　　　月　　　日　まで
　　割合　　　　　　　割
　　期間　　　　　　か月	
　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　　　年　　　月　　　日

湧別町長　　　　　　印　　　

問い合わせ先
湧別町役場