様式第16号(第23条関係)
移送を必要とする意見書
被保険者記号・番号	　	
移送を受けた被保険者	氏名	　	性別	男　・　女	
	生年月日	年　　月　　日	世帯主との続柄	　	

移送	移送経路	　	〔移送を必要と認める理由又は付添いがあるとき、必要と認めた理由〕	
	移送先	〔病院等の名称〕		
	移送方法	　		
	移送日	年　　月　　日		

　上記のとおり移送の必要を認めます。

　　　　　　　年　　月　　日
保険医療機関等　名称　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　

保険医　氏名　　　　　　　　　　印　　

電話番号(　　　)　　　―　　　　　

　　　湧別町長　　　　　　　　　　様