様式第14号(第22条関係)
領収書

　一金　　　　　　　　　円也	
被保険者記号・番号	　	
世帯主	氏名	　	住所	　	施術実日数	日	
施術の内容	療養を受けた者の氏名	生年月日	負傷の原因	　	
	男・女	年　　月　　日			
	負傷名	負傷年月日	初検年月日	施術開始年月日	施術終了年月日	実日数	転帰	
	(1)	・　・	・　・	・　・	・　・	　	治癒・中止・転医	
	(2)	・　・	・　・	・　・	・　・	　	治癒・中止・転医	
	(3)	・　・	・　・	・　・	・　・	　	治癒・中止・転医	
	(4)	・　・	・　・	・　・	・　・	　	治癒・中止・転医	
	(5)	・　・	・　・	・　・	・　・	　	治癒・中止・転医	
	経過	　	請求区分	新規・継続	
	初検料　　　円	再検料　　　円	往診料　km　回　円	金属副子加算
(大・中・小)	円	計	円	
	加算(休日・深夜・時間外)　　円	加算(夜間・暴風雨)
円	施術情報提供料
円			
	整復料・固定料・施療料	(1)　円	(2)　円	(3)　円	(4)　円	(5)　円	計	円	
	部位	逓減
％	逓減開始月日	後療料
円　回　円	冷罨法料
回　円	温罨法料
回　円	電罨料
回　円	計
円	多部位	円	長期	計
円	
	(1)	100	――	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	――	――	　	　	
	(2)	100	――	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	――	――	　	　	
	(3)	80	――	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0.8	　	　	　	
		100	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	――	――	　	　	
	(4)	50	――	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0.5	　	　	　	
		80	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0.8	　	　	　	
		100	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	――	――	　	　	
	(5)	25	――	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0.25	　	　	　	
		50	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0.5	　	　	　	
		80	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0.8	　	　	　	
		100	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	――	――	　	　	
	摘要	合計	円	
　上記のとおり領収いたしました。
　　　　　　年　　月　　日
柔道整復師　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　様