様式第6号(第15条関係)
　　告示第　　　号

　次の左欄に掲げる者に交付した中欄に掲げる被保険者証は右欄に掲げる日から無効とする。

年　　月　　日　　

湧別町長　　　　　　　　　　印　　

被保険者証の交付を受けていた者	被保険者
記号・番号	年月日	摘要	
住所	氏名