様式第102号(第121条関係)

　　　選挙長告示第　　号

　　　年　　月　　日の　　選挙について、候補者として、次のとおり届出があった。

　　　　年　　月　　日

選挙長　　　　　　　　　　　　　　

届出受理番号	届出年月日	届出の別	ふりがな
候補者氏名	本籍の都道府県	住所	年齢	党派	職業	一のウェブサイト等のアドレス	
　	年
月　日	　	　	　	　	歳	　	　		
　	年
月　日	　	　	　	　	歳	　	　		
　	年
月　日	　	　	　	　	歳	　	　		

　備考
　　1　「届出の別」の欄には、「本人届出」又は、「推薦届出」の別を記載すること。
　　2　通称使用認定をした候補者については、「候補者氏名」の欄は、通称のみを記載すること。
　　3　届出に記載された政党その他の政治団体の名称が、字数20を超える場合は、令第89条第4項の規定による略称を「(略称)」と記載すること。