様式第30号(第34条関係)
過料決定書
過料金額	円	
過料の理由	　	

　湧別町国民健康保険条例第　　条による違反行為があったので、上記のとおり過料に処する。
　おって別添の納入通知書により、指定期限までに納入されたい。

年　　月　　日
湧別町長　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　様