様式第108号(第122条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　湧別町長　　　　　　様
　　 (湧別町選挙管理委員会委員長　　　　　)
選挙長　　　　　　　　　　印　　
候補者届出事項の異動について
　　　年　　月　　日執行の　　選挙における候補者(推薦届出者)　　から、　　年　　月　　日次のとおり候補者の届出書(推薦届出書)記載事項に異動が生じた旨の届出があったので、公職選挙法施行令第92条第11項において準用する同条第1項の規定により通知します。
記
異動事項	異動前	異動後	異動年月日