様式第107号(第122条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　湧別町長　　　　様
　　 (湧別町選挙管理委員会委員長　　　　)

選挙長　　　　　　　　　　印　　

候補者の届出について

　　　年　　月　　日執行の　　選挙における候補者として、次のとおり届出があったので、公職選挙法施行令第92条第11項において準用する同条第1項の規定により通知します。

記

届出受理番号	　	　	　	
届出年月日	　	　	　	
届出の別	　	　	　	
候補者氏名
(戸籍名)	　	　	　	
性別	　	　	　	
本籍	　	　	　	
住所	　	　	　	
生年月日(満歳)	　	　	　	
党派(略称)	　	　	　	
職業