様式第4号(第5条関係)
(表)

特定公共賃貸住宅入居請書

　私は、湧別町特定公共賃貸住宅に入居するに当たり湧別町特定公共賃貸住宅条例その他の法令を遵守し、私の責めにより湧別町に損害が生じたときは、連帯保証人と連帯して賠償の責めを負います。

　　　　　　年　　月　　日

入居者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
〔　　　　　　　　年　　月　　日　生〕　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　　　　 連帯保証人
　　　　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　 現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　〔　　　　　　　年　　月　　日　生〕　　　　〔　　　　　　　年　　月　　日　生〕
個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　 個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　(入居者との関係：　　　　　　　　)　　　　　(入居者との関係：　　　　　　　　　　)
極度額　　　　　　　　　　　　　　　円　 極度額　　　　　　　　　　　　　　　　円

　湧別町長　様	

収入・所得状況等の税務情報に関して、担当職員が閲覧又は照会することに同意します。

連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　印　　 連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　　印　	
　連帯保証人が保証する極度額は、減免前の入居当初家賃の6箇月分に相当する額とする。
　1箇月分家賃　　　　　　　　　　円×6箇月＝　　　　　　　　　　円
注1　太枠の部分に記入してください。
　2　連帯保証人の印は、印鑑登録をしている印鑑を捺印し、連帯保証人の印鑑登録証明書を添付してください。
　3　裏面の湧別町特定公共賃貸住宅条例抜粋をご確認ください。
＜処理欄＞
団地名等	団地　棟　号	備考	電算入力	年　　月　　日	受付印	
			住宅管理台帳	年　　月　　日		
			入居者名簿	年　　月　　日		
入居年月日	年　　月　　日		管理人へ報告	年　　月　　日		
			納付書発行	年　　月　　日		
敷金納入年月日	年　　月　　日		日割家賃	　		
			調定額	　		

(裏)

《湧別町特定公共賃貸住宅条例抜粋》

　・　湧別町特定公共賃貸住宅(以下「賃貸住宅」といいます。)に入居しようとするときは、この請書を提出し、最初の家賃の2月分に相当する敷金をあらかじめ納入しなければなりません。
　・　はじめに入居した親族以外の方を同居させようとするときは、町長の承認が必要です。
　・　入居者は、毎年町長に前年の収入を申告しなければなりません。申告を怠ったり、収入の報告を拒否したときは、条例第14条第3項の家賃限度額がかかります。
　・　月々の家賃は、収入に応じて毎年変わります。この家賃は、当月分をその月の25日までに納めなければなりません。
　・　月々の家賃は、災害や病気にかかったとき、収入が減ったときなどに減額・免除・徴収の猶予をすることができます。この場合は、入居者の申請が必要です。
　・　賃貸住宅の修繕に係る費用は軽微な修繕などを除いて町が行いますが、入居者や同居者の責めにより修繕が必要となった場合は、入居者の負担になります。
　・　入居者は、賃貸住宅の使用には必要な注意を払い、正常な状態において維持する義務があります。これに違反したり、入居者の責めにより賃貸住宅をき損したりしたときは、入居者が原状に復帰するか、又はその費用を賠償しなければなりません。
　・　賃貸住宅は、入居者以外の者に転貸してはいけません。また、住居以外の用途に使用したり、勝手に模様替えや増築はできません。これらの必要があるときは、町長の承認が必要です。勝手に模様替え・増築を行うと、直ちに入居者の責任において原状に戻していただきます。
　・　連帯保証人を変更しようとするとき、又は連帯保証人が欠けたときは、新たに連帯保証人を立てて、請書を提出しなければなりません。
　・　入居者が虚偽の申請によって入居したとき、家賃を3箇月以上滞納したとき、賃貸住宅などを故意に壊すなどの行為をしたときなどには、賃貸住宅を直ちに退去するように請求することがあります。この場合、請求があってから退去するまでの間、罰則金を科することがあります。
　・　単身者向け賃貸住宅は、入居者が満40歳に到達した日以後の最初の3月31日までに、住宅を退去していただかなければなりません。
　・　賃貸住宅では、町長が必要と認めたときや、入居者が賃貸住宅を退去しようとするときに、職員などが住宅の検査をすることがあります。この場合は、入居者の方は検査にご協力ください。
　・　入居者が、詐欺その他の不正行為によって家賃の全部又は一部の徴収を免れた場合は、その徴収を免れた額の5倍に相当する金額の過料(当該5倍に相当する金額が5万円を超えないときは5万円となります。)を科すことがあります。