様式第2号(第4条関係)

年　　月　　日　
　湧別町長　様
同意書
　湧別町長が湧別町特定公共賃貸住宅条例第27条の規定により、暴力団員であるかどうかについて警察署長の意見を聴くことについて同意します。
	
　	番号	フリガナ
氏名	住所	生年月日	　	
	1	印	　	　		
	2	印	　	　		
	3	印	　	　		
	4	印	　	　		
	5	印	　	　		
　	
　注1　氏名欄に自署した場合は、押印を省略できます。
　　2　住所及び生年月日を証する書面を添付してください。