様式第4号（第7条関係）

町税等確認同意書

年　　月　　日

　湧別町長　　　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

私（　　　　　　　　）は、湧別町地域おこし協力隊起業支援事業補助金の交付申請に当たり、町税等の納付状況について確認することに同意します。