様式第４号(第４条関係)
その1
　	　	注意事項
1　この証は、北海道内の保険医療機関等において受診した場合、窓口で支払うべく自己負担金相当額分を町長が支払する証ですので、大切に保存してください。
2　保険医療機関等において診療を受ける場合は、被保険者証(又は組合員証)に添えてこの証を必ず窓口に提出してください。
3　受給資格者の資格がなくなったときは、速やかに、この証を町長に返してください。
4　氏名、住所地に変更があったときは、14日以内にこの証を添えて町長にその旨を届け出てください。
5　加入している医療保険又はその内容に変更があったときは、14日以内に町長にその旨を届け出てください。
6　この証を破ったり、汚したり又は失ったりしたときは、再交付を受けてください。
7　有効期限を経過したときは、この証を使用することはできませんから、速やかに町長に返してください。
8　不正にこの証を使用した者は、刑法により処分を受けます。
保険医療機関等の皆様へ
診療報酬明細書の請求について
①　乳課の３歳から６歳未満（就学前）と小学生（児童）の入院及び指定訪問看護においては、医療保険と公費「90」、公費「91」の併用で請求してください。なお医療保険の請求点数は「保険欄」に、一部負担金は町で助成しますが、一部負担金を公費「①」の負担金額欄へ記載してください。
②　乳課の小学生（児童）の入院外（通院）と中学生及び高校生（児童）の入院、入院外（通院）及び指定訪問看護においては、医療保険と公費「92」の併用で請求し、「保険欄」に請求点数のみ記載してください。	
乳課	乳幼児等医療費受給資格者証	　			
　			
公費負担者番号	　	記号番号	　			
受給資格者	住所地	北海道紋別郡湧別町			
	氏名	　	男・女			
	生年月日	年　　　月　　　日　　　　			
有効期限	年　　月　　日から　　　　　

年　　月　　日まで　　　　　			
一部負担金の割合	　			
発行機関名及び印	北海道紋別郡湧別町

　　　　湧別町長			
交付年月日	年　　　月　　　日　　　　　			

その2
　	　	注意事項
1　この証は、北海道内の保険医療機関等において受診した場合、窓口で支払うべく自己負担金相当額分を町長が支払する証ですので、大切に保存してください。
2　保険医療機関等において診療を受ける場合は、被保険者証(又は組合員証)に添えてこの証を必ず窓口に提出してください。
3　受給資格者の資格がなくなったときは、速やかに、この証を町長に返してください。
4　氏名、住所地に変更があったときは、14日以内にこの証を添えて町長にその旨を届け出てください。
5　加入している医療保険又はその内容に変更があったときは、14日以内に町長にその旨を届け出てください。
6　この証を破ったり、汚したり又は失ったりしたときは、再交付を受けてください。
7　有効期限を経過したときは、この証を使用することはできませんから、速やかに町長に返してください。
8　不正にこの証を使用した者は、刑法により処分を受けます。
保険医療機関等の皆様へ
診療報酬明細書の請求について
①　乳初の初診時においては、医療保険と公費「90」、公費「91」の併用で請求してください。
なお、医療保険の請求点数は「保険欄」に一部負担金は町で助成しますが、初診時一部負担金を公費「①」の負担金額欄へ記載してください。
②　乳初の初診時以外の月については、医療保険と公費「90」の併用で請求し、「保険欄」に請求点数のみ記載してください。
③　乳初の小学生（児童）の入院及び指定訪問看護においては、医療保険と公費「90」、公費「91」の併用で請求してください。
なお、医療保険の請求点数は「保険欄」に一部負担金は町で助成しますが、初診時一部負担金を公費「①」の負担金額欄へ記載してください。
④　乳初の小学生（児童）の入院外（通院）と中学生及び高校生（児童）の入院、入院外（通院）及び指定訪問看護においては、医療保険と公費「92」の併用で請求し、「保険欄」に請求点数のみ記載してください。	
乳初	乳幼児等医療費受給資格者証	　			
　			
公費負担者番号	　	記号番号	　			
受給資格者	住所地	北海道紋別郡湧別町			
	氏名	　	男・女			
	生年月日	年　　　月　　　日　　　　			
有効期限	年　　月　　日から　　　　　

年　　月　　日まで　　　　　			
一部負担金の割合	　			
発行機関名及び印	北海道紋別郡湧別町

　　　　湧別町長			
交付年月日	年　　　月　　　日　　　　			

その3
　	　	注意事項
1　この証は、北海道内の保険医療機関等において受診した場合、窓口で支払うべく自己負担金相当額分を町長が支払する証ですので、大切に保存してください。
2　保険医療機関等において診療を受ける場合は、被保険者証(又は組合員証)に添えてこの証を必ず窓口に提出してください。
3　受給資格者の資格がなくなったときは、速やかに、この証を町長に返してください。
4　氏名、住所地に変更があったときは、14日以内にこの証を添えて町長にその旨を届け出てください。
5　加入している医療保険又はその内容に変更があったときは、14日以内に町長にその旨を届け出てください。
6　この証を破ったり、汚したり又は失ったりしたときは、再交付を受けてください。
7　有効期限を経過したときは、この証を使用することはできませんから、速やかに町長に返してください。
8　不正にこの証を使用した者は、刑法により処分を受けます。
保険医療機関等の皆様へ
診療報酬明細書の請求について
①　乳課の３歳以上～高校生の入院、入院外（通院）、指定訪問看護においては、医療保険と公費「92」の併用で請求し、「保険欄」に請求点数のみ記載してください。	
乳課	乳幼児等医療費受給資格者証	　			
　			
公費負担者番号	　	記号番号	　			
受給資格者	住所地	北海道紋別郡湧別町			
	氏名	　	男・女			
	生年月日	年　　　月　　　日　　　　			
有効期限	年　　月　　日から　　　　　

年　　月　　日まで　　　　　			
一部負担金の割合	　			
発行機関名及び印	北海道紋別郡湧別町

　　　　湧別町長			
交付年月日	年　　　月　　　日　　　　　			

その4
　	　	注意事項
1　この証は、北海道内の保険医療機関等において受診した場合、窓口で支払うべく自己負担金相当額分を町長が支払する証ですので、大切に保存してください。
2　保険医療機関等において診療を受ける場合は、被保険者証(又は組合員証)に添えてこの証を必ず窓口に提出してください。
3　受給資格者の資格がなくなったときは、速やかに、この証を町長に返してください。
4　氏名、住所地に変更があったときは、14日以内にこの証を添えて町長にその旨を届け出てください。
5　加入している医療保険又はその内容に変更があったときは、14日以内に町長にその旨を届け出てください。
6　この証を破ったり、汚したり又は失ったりしたときは、再交付を受けてください。
7　有効期限を経過したときは、この証を使用することはできませんから、速やかに町長に返してください。
8　不正にこの証を使用した者は、刑法により処分を受けます。
保険医療機関等の皆様へ
診療報酬明細書の請求について
①　乳初の初診時、初診時以外においては、医療保険と公費「92」の併用で請求し、「保険欄」に請求点数のみ記載してください。	
乳初	乳幼児等医療費受給資格者証	　			
　			
公費負担者番号	　	記号番号	　			
受給資格者	住所地	北海道紋別郡湧別町			
	氏名	　	男・女			
	生年月日	年　　　月　　　日　　　　			
有効期限	年　　月　　日から　　　　　

年　　月　　日まで　　　　　			
一部負担金の割合	　			
発行機関名及び印	北海道紋別郡湧別町

　　　　湧別町長			
交付年月日	年　　　月　　　日