様式第18号(第12条関係)

費用徴収額決定・変更通知書
年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　様

湧別町長　　　　　　　　　　印

　知的障害者福祉法第27条の規定に基づき、徴収する額を下記のとおり決定(変更)しましたので通知します。
記
納入義務者氏名	　	
措置対象者	　	
利用しているサービスの内容	　	
階層区分	　	
費用徴収額	
　　　　　　　年　　　　月分　　　　　　　　　　円
　　　 (　　　年　　月分から月額　　　　　　　　円とする)	
理由	　	

・不服の申立て
　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、湧別町長に対し審査請求をすることができます。
・処分の取消しの訴え
　処分の取消しの訴え(取消訴訟)は、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に、湧別町を被告として(訴訟において湧別町を代表する者は湧別町長となります。)提起することができます。
　なお、この処分の通知を受けた日から6箇月以内であっても、処分の日から1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

　問い合わせ先　　　湧別町　　　　　　　課
　　　　　　　　　　住所　　　　　　　電話番号