様式第17号(第5条関係)

養護受託申出却下通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

湧別町長　　　　　　　　　　印　　

　　　年　　月　　日申出があった老人福祉法による養護受託者としては次の理由で認められないので通知します。

　(理由)

　この決定に不服があるときは、この通知を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に湧別町長に対して、審査請求をすることができます。