様式第12号(第4条関係)

措置開始通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

湧別町長　　　　　　　　　　印　

　老人福祉法による措置につき次のとおり開始することに決定しましたので通知します。

1　措置の種類及び程度
種類	養護老人ホーム入所	特別養護老人ホーム入所	養護受託者委託	その他	
措置内容	　	　	　	　	

2　措置の開始の時期　　　　　　　　　　年　　月　　日

3　措置を決定した理由

4　その他必要な事項

　この決定に不服があるときは、この通知を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に湧別町長に対して、審査請求をすることができます。