様式第11号(第3条関係)

在宅福祉サービス措置廃止(停止)通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

湧別町長　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日第　　　　号により通知した老人福祉法による措置を次のとおり廃止(停止)することに決定したので通知します。
1　廃止(停止)した措置の内容
　(1)　老人ホームヘルプサービス
派遣対象者	措置廃止年月日	措置停止期間	措置廃止(停止)の理由	
　	年　　月　　日	年　　月　　日から

年　　月　　日まで	　	
　(2)　老人デイサービス
措置廃止年月日	措置停止期間	措置廃止(停止)の理由	
年　　月　　日	年　　月　　日から

年　　月　　日まで	　	
　この決定に不服があるときは、この通知を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に湧別町長に対して、審査請求をすることができます。