様式第10号(第3条関係)

在宅福祉サービス措置変更通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

湧別町長　　　　　　　　　　印

　老人福祉法による措置について、次のとおり変更することに決定したので通知します。

1　変更した措置の内容
　(1)　老人ホームヘルプサービス
　　派遣対象者　　　　　　　　措置変更年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日
区分	変更前	変更後	
サービスの程度	1週当たりの派遣回数	回	回	
	1回当たりの派遣時間数	時間	時間	
	サービスの内容	　	　	
費用負担区分	　	　	

　(2)　老人デイサービス
　　措置変更年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日
区分	サービスの内容	実施施設名	利用料	
変更前	　	　	1回当たり　　　　　円	
変更後	　	　	1回当たり　　　　　円	
　この決定に不服があるときは、この通知を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に湧別町長に対して、審査請求をすることができます。