様式第9号(第3条関係)

在宅福祉サービス措置開始通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

湧別町長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付けで申出(申請)のあった老人福祉法による措置について、次のとおり開始することに決定したので通知します。

1　措置の内容
　(1)　老人ホームヘルプサービス
派遣対象者	　	措置開始年月日	年　　月　　日	
サービスの程度	1週当たりの派遣回数	回　	
	1回当たりの派遣時間数	時間	
	サービスの内容	　	
費用負担区分	　	
　(2)　老人デイサービス
措置開始年月日	サービスの内容	実施施設名	利用料	
年　月　日	　	　	1回当たり　　　　 円	
　この決定に不服があるときは、この通知を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に湧別町長に対して、審査請求をすることができます。