様式第1号

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農地台帳　　　　　　　　　　　　　　　　　請求書
記録事項要約書交付　　

※太線のなかを記載してください。

窓口に来られた方
（請 求 人）	住　　所		
	ふりがな		
	氏　　名		
	連 絡 先		
	使用目的		
	
請求する農地の所在・地番	請求通数
（要約書交付の場合は記入）	

	

	

	

	

	

※該当事項の□にレ印をつけてください。

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□	　記録事項要約書交付
	
交付通数	交付枚数	手数料	受付・交付年月日