様式第6号(第6条関係)

乳幼児等医療費助成金交付決定通知書
年　　月　　日

　　(申請者)　　　　様
湧別町長　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった　　月分に係る乳幼児等医療費助成金については、次のとおり交付することに決定したので通知する。

月	乳幼児等氏名	交付申請額	月分	過払
不足払	額	交付決定額	備考	
月分	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
合計