様式第3号(第3条関係)

乳幼児等医療費受給資格者登録不承認通知書

年　　月　　日

　(申請者)　　　　様

湧別町長　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった乳幼児等医療費受給資格者の登録については、次の理由により承認できないので通知します。

記

　(理由)