様式第2号(第3条関係)

乳幼児等医療費受給資格者認定書

年　　月　　日

　　(申請者)　　　　様

湧別町長　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった乳幼児等医療費受給資格者の登録については、申請のとおり承認します。