様式第３号（第７条関係）

領収日付印事故届

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

取扱責任者　　　　　　　　　　

次のとおり領収日付印について事故があったので報告します。

領収日付印の名称		
発生年月日	年　　月　　日	
発生場所		

事故内容	
発生時の保管状況