様式第8号(第12条関係)
移動支援サービス利用実績表〔　　　　年　　　　月分〕

　	利用者名	印	
	事業者名	印	

身体介護適用	あり　・　なし	
利用負担上限額	月額　　　　　　　円	

利用日	利用時間	外出用務	外出先・目的地	請求額	上限超過分	車両加算分	
						車両加算分	上限超過分	車両利用人員数	
日	：～：	時間	　	　	個別　　単価　円×90％　　　＝　円
グループ単価　円×90％×70％＝　円	円	kmまで・超
円×90％＝　円	円	　	
日	：～：	時間	　	　	個別　　単価　円×90％　　　＝　円
グループ単価　円×90％×70％＝　円	円	kmまで・超
円×90％＝　円	円	　	
日	：～：	時間	　	　	個別　　単価　円×90％　　　＝　円
グループ単価　円×90％×70％＝　円	円	kmまで・超
円×90％＝　円	円	　	
日	：～：	時間	　	　	個別　　単価　円×90％　　　＝　円
グループ単価　円×90％×70％＝　円	円	kmまで・超
円×90％＝　円	円	　	
日	：～：	時間	　	　	個別　　単価　円×90％　　　＝　円
グループ単価　円×90％×70％＝　円	円	kmまで・超
円×90％＝　円	円	　	
日	：～：	時間	　	　	個別　　単価　円×90％　　　＝　円
グループ単価　円×90％×70％＝　円	円	kmまで・超
円×90％＝　円	円	　	
日	：～：	時間	　	　	個別　　単価　円×90％　　　＝　円
グループ単価　円×90％×70％＝　円	円	kmまで・超
円×90％＝　円	円	　	
日	：～：	時間	　	　	個別　　単価　円×90％　　　＝　円
グループ単価　円×90％×70％＝　円	円	kmまで・超
円×90％＝　円	円	　	
小計	　	円	　	円	　	
合計	円