様式第6号(第11条関係)

移動支援給付費支給決定取消通知書

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　様

湧別町長　　　　　　　　　　印　

　移動支援給付費の支給決定について、次のとおり取消ししますので通知します。

利用者名	　	
利用者住所	　	
事業者名	　	
事業者住所	　	

取消年月日	年　　　　月　　　　日	
取消理由