様式第4号(第10条関係)

移動支援給付費支給決定内容変更通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

湧別町長　　　　　　　　　　印　

　先に申請のありました移動支援給付費の変更について次のとおり決定しましたので通知します。
項目	変更後の内容	
利用者の氏名	　	
利用者の住所	　	
保護者の氏名	　	
連絡先	電話番号	　	
	ファックス番号	　	
身体介護の有無	あり・なし	
その他	　	

利用する事業者	住所	　	
	名称	　	
	電話番号