様式第2号(第9条関係)

移動支援給付費支給決定(却下)通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

湧別町長　　　　　　　　　　印　　

　先に申請のありました移動支援給付費について、次のとおり決定(却下)しましたのでお知らせします。
利用する方のお名前	　	性別	男・女	
利用する方のご住所	　	
利用する方の生年月日	年　　　　月　　　　日	
保護者のお名前	　	

利用する事業者	事業者の住所	　	
	事業者の名前	　	
	事業者の電話番号	　	
身体介護の有無	あり・なし	
支給決定時間数	月　　　　　時間	
支給決定の有効期間	年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
利用者負担上限月額	円　　　　　　　　　　	

却下の理由