様式第16号(第9条関係)

知的障害者職親委託決定通知書

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　様

湧別町長　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで申込みのありました知的障害者福祉法に基づく職親委託について、下記のとおり決定しましたので通知します。

記

　　1　職親の氏名　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生　　男　・　女

　　2　職親の住所

　　3　指導訓練を受ける場所

　　4　指導訓練を受ける事項

　　5　通い・住み込みの別

　　6　委託予定期間