様式第14号(第7条関係)
知的障害者職親台帳

登録	第　　　　　　　　号	　	
	年　　　月　　　日		
職親	氏名	男・女	世帯員	氏名	続柄	生年月日	職業	
	生年月日	年　　　　月　　　　日		　	　	　	　	
	住所	　						
	電話番号	　						
	職業	　						
	経験年数	　						
	住居の規模及び構造	　						
	近隣の状況	　						
事業所	名称・所在地	　	事業の種類	　	
	従業人員	　男　　　　　人　／　女　　　　　人　／　合計　　　　　　　　人	
	規模及び構造	　敷地面積　　　　　　　m2　　　　　　木造　　　　　　平屋
　　　　　　　　　　　　　 　　・　　　　　　　　・
　建築面積　　　　　　　m2　　　　　　その他　　　　　　二階建て	
	近隣の状況	　	
	作業環境	　	
希望知的障害者数及びその能力についての条件	　	
指導訓練事項	　	委託終了後の雇用の見込み	　	
適当に認められる知的障害者の範囲	　	
委託知的障害者氏名	生年月日	委託年月日	委託予定期間	通い・住み込みの別	
男・女	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	
男・女