様式第9号(第6条関係)

障害福祉サービス・施設入所措置変更(解除)通知書

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　様

湧別町長　　　　　　　　　　印

　次の者について、障害福祉サービス・施設入所の措置を変更・解除しますので通知します。

記

1　氏名　　　　　　　　　　　　　　(男・女　　　年　　月　　日生)

2　住所

3　変更・解除年月日

4　変更となる措置の内容
サービスの種類	　	
内容	　	
変更前	　	
変更後	　	

5　措置変更・解除の理由