様式第7号(第5条関係)

施設入所措置委託通知書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

湧別町長　　　　　　　　　　印　

　知的障害者福祉法第16条第1項第2号の規定に基づき、次の者に施設入所を行う必要が認められるため、その提供について委託することに決定したので通知します。

記

1　委託する者
　(1)　住所

　(2)　氏名　　　　　　　　　　　　(男・女　　　年　　月　　日生)

3　措置決定年月日

4　委託期間