様式第5号(第4条関係)

障害福祉サービス措置委託通知書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

湧別町長　　　　　　　　　　印　

　知的障害者福祉法第15条の4の規定に基づき、次の者に障害福祉サービスを行う必要が認められるため、その提供について委託することに決定したので通知します。

記

1　委託する者
　(1)　住所

　(2)　氏名　　　　　　　　　　　　　(男・女　　　年　　月　　日生)

2　委託の内容
種類	支給量	
　	　	

3　措置決定年月日

4　委託期間