様式第3号(第3条関係)

判定案内書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

湧別町長　　　　　　　　　　印　

　先に申請のあった　　　　　　　については、専門的判定の必要がありますので　　年　　月　　日に北海道立心身障害者総合相談所において判定を行うことになりました。
　なお、当日は本書を持参してください。

記

　判定依頼事項

(備考)　裏面に案内図を添付すること。