様式第2号(第3条関係)

判定依頼書

年　　月　　日　

北海道立心身障害者総合相談所長　　　　様

湧別町長　　　　　　　　　　印　
　次の者について判定を依頼します。

ふりがな	　	男女	年　　　月　　　日生	
氏名	　			
住所	　	
障害区分	□　身体障害	□　知的障害	
障害者手帳	障害程度　　　種　　　級
障害名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日交付	療育手帳〔　有　A　・　B　〕
　　　　〔　無　　　　　　　〕
判定歴〔　　有・無　　〕
判定機関〔　　　　　　　　　〕

年　　月　　日交付	
判定依頼事項	　	
相談判定の方法	来所・巡回・文書・その他(　　　　　　　　　　)	
相談判定の希望日時	　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　時	
備考