様式第1号(第2条関係)
知的障害者指導台帳
湧別町　　
第号	年　　　　月　　　　日作成	　	
本人	氏名	(ふりがな)	住所	　	
		年　　月　　日生　　男・女			
	原因	　	
	学歴	　未就学・学校　　(普通・特殊)学校　　　年在学中
　　　　　　　　　　　　(普通・特殊)学校　　　年卒業	
	既往病及び生育歴	　	体力	強・中・弱	
	知能	IQ(SS)	式	検査年月日	検査機関名	IQ不明の場合	
		　	　	　	　		
	社会生活能力	　	
	心身の状況	視覚障害	　	聴覚障害	　	
		言語障害	　	精神神経疾患	　	
		形態異常	　	運動障害	　	
		性格異常	　	その他	　	
	職業的適性	　	就労状況	　	
	現況及び問題点	　	
家族	氏名	続柄	生年月日	同居
別居	職業	月(年)収	参考事項	
	　	　	　	　	　	　	　	

家庭環境	　	
家計の状況	　	
指導方針	　	
指導記録	
年月日	訪問・来訪	指導及び措置内容	担当者名