様式第2号(第4条関係)

老人福祉措置費用徴収免除(決定・却下)通知書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

湧別町長　　　　　　　　　　印　

　湧別町老人福祉措置費用徴収規則第4条の規定により申請のあった老人福祉措置費用徴収免除申請について、次のとおり免除(決定・却下)するので通知します。
申請者	　住所	
	　氏名	
利用サービス名	　	
免除申請金額	　	
免除(却下)の理由