様式第22号(第6条関係)

入所(委託)解除通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

湧別町長　　　　　　　　　　印　　

　次の者について、老人福祉法による入所(委託)を解除しますので通知します。
氏名	男・女　　　歳　　　年　　　月　　　日生	
入所者コード	　	
入所(委託)解除年月日	年　　月　　日	入所(委託)年月日	年　　月　　日	
解除の理由	　	
適要