様式第5号(第2条関係)
　　年度　老人福祉施設措置費支弁台帳
施設種別	施設名	経営主体	事務費地域区分	寒冷地手当地域区分	　	
養護・特費・小規模・養護委託	　	公・私	特甲・甲・乙・丙	甲・乙・丙		
区分

月別	定員	初日措置人員	措置費支弁額	
			事務費	生活費	移送費	葬祭費	措置費支弁額合計	
　	　	　	事務費	除雪費	事務費合計	一般生活費	冬期加算	冬期加算特別基準	入院患者日用品費	入院患者冬期加算	被服費加算	加算の特例	期末加算	生活費合計	　	　	　	
4月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
5月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
10月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
11月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
12月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計