様式第1号(第2条関係)
在宅福祉サービス措置台帳
被措置者氏名	　	男　女	年　　月　　日生　	
被措置者住所	　	電話	　	
1　老人ホームヘルプサービス
(1)　措置開始(変更)状況	　	サービスの内容	
開始(変更)年月日	サービスの内容	サービス量	費用負担区分		1	食事の介護	
年　月　日	　	派遣回数
週　　　回
1回当たり
時間	階層区分
1時間当たり

円		2	排泄の介護	
					3	衣類着脱の介護	
					4	入浴の介護	
年　月　日	　	　	　		5	身体の清拭・洗髪	
					6	通院等の介助その他必要な身体の介護	
(2)　措置停止状況				
		7	調理	
停止期間	停止する理由		8	衣類の洗濯、補修	
年　月　日から　　　　
年　月　日まで　　日間	　		9	住居等の掃除、整理整頓	
			10	生活必需品の買物	
年　月　日から　　　　
年　月　日まで　　日間	　				
			11	関係機関等の連絡	
(3)　廃止				
		12	その他必要な家事	
		13	生活、身上、介護に関する相談、助言	
廃止年月日	廃止する理由				
　	　		14	その他必要な相談・助言	
2　老人デイサービス
　(1)　措置開始(変更)状況
開始(変更)年月日	サービスの内容	サービス量	費用負担区分	
年　　月　　日　	　	　	　	
年　　月　　日　	　	　	　	
　(2)　措置停止状況
停止期間	停止する理由	
年　　月　　日から　　　　　　　　
年　　月　　日まで　　　日間　　　	　	
年　　月　　日から　　　　　　　　
年　　月　　日まで　　　日間　　　	　	
　(3)　廃止
廃止年月日	廃止する理由	
年　　月　　日	　	
3　身体状況
身長	cm　　　　	体重	kg　　　　	
視力	1　普通　2　弱視　3　全盲	聴力	1　普通　2　やや難聴　3　難聴	
言葉	1　普通　2　少し不自由　3　不自由	褥瘡	1　無　　2　有(程度　　　　)	
おむつ使用	1　無　　2　有(昼夜・夜のみ)	
身障手帳
有・無	等級	種　　級	取得年月日	年　　月　　日　	
	障害名	　	
4　日常生活動作の状況	　	5　認知症の有無	
歩行	1　自分で可　　2　一部介助　　3　全介助	　	1　有	2　無	
排泄	1　自分で可　　2　一部介助　　3　全介助		有の場合	(1)　記憶障害
ア　重度　イ　中度　ウ　軽度	
食事	1　自分で可　　2　一部介助　　3　全介助				
入浴	1　自分で可　　2　一部介助　　3　全介助			(2)　失見当
ア　重度　イ　中度　ウ　軽度	
着脱衣	1　自分で可　　2　一部介助　　3　全介助				
6　被措置者の種別(老人デイサービス)
　1　虚弱老人　　2　特別養護老人ホーム入所要件該当者　　3　認知症老人加算該当者	
7　受診状況
病名	　	通院(往診)状況	　	
留意事項等	　	
病院名	　	主治医	　	
所在地	　	電話	　	
8　主に介護している人	　	9　介護を始めた時期	
夫・妻・子・子の妻・孫・その他(　　　)	　	年　月頃(寝たきりとなった時期　年　月頃)	
10　家族の状況
氏名	生年月日	続柄	職業	同居の有無	住所	電話	
　	　	　	　	同　・　別	　	　	
　	　	　	　	同　・　別	　	　	
　	　	　	　	同　・　別	　	　	
　	　	　	　	同　・　別	　	　	
　	　	　	　	同　・　別	　	　	
11　緊急連絡先
氏名	生年月日	続柄	住所	電話	
　	　	　	　	　	
12　他の保健・福祉施策等活用状況	　	13　その他特記事項	
施策	活用開始年月日	　	　	
　	年　　月　　日			
　	年　　月　　日			
　	年　　月　　日