様式第1号(第15条、第18条、第20条関係)
　	□早出遅出勤務請求書
□深夜勤務制限請求書
□時間外勤務制限請求書	　	
請求年月日　　　　　　年　　月　　日　
(任命権者)
　　　　　　　　　　様	
　次のとおり	□養育

□介護	のため	□早出遅出勤務
□深夜勤務の制限
□時間外勤務の制限	を請求します。	
所属　　　　　　　　　　
請求者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
1　請求に係る子又は要介護者	氏名	　	
	続柄	　	
	子の生年月日	年　　月　　日生(□　出産予定日)	
	養子縁組の効力が生じた日	年　　月　　日　　　　　　　　　	
2　職員の配偶者で当該子の親である者の有無及び状況	□有	□深夜において就業している(深夜勤務の制限を請求する場合で、該当するときのみ記入)
□就業している(早出遅出勤務又は時間外勤務の制限を請求する場合で、該当するときのみ記入)
□負傷、疾病、身体上又は精神上の障害により養育が困難である
□産前7週間(多胎妊娠の場合にあっては、14週間)又は産後8週間以内である
□上記のいずれにも該当しない(養育ができる)	　□無	
3　要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
4　請求に係る期間	早出遅出勤務	年　　月　　日から　
年　　月　　日まで　	□　毎日
□　毎週　　曜日
□　その他(　　　　)	
	深夜勤務の制限			
	時間外勤務の制限	　　　　年　　月　　日から
　□1年　　□1年に満たない期間(　　月)	
5　請求に係る早出遅出勤務の始業及び終業の時刻並びに当該時刻とする理由	時　　分　始業　

時　　分　終業　	【理由】	
(注)
　1について
　　「子の生年月日」欄及び「養子縁組の効力が生じた日」欄は、子を養育するために請求する場合において記入する。なお、請求に係る子が請求の際に出生していない場合には、「子の生年月日」欄に出産予定日を記入し、□出産予定日にレ印を記入する。
　2について
　　①この欄は、子を養育するために請求する場合において記入する。
　　②「就業している」とは、就業日数が1月に3日を超えることをいう。
　3について
　　この欄は、要介護者を介護するために請求する場合において記入する。
　4について
　　子を養育するために早出遅出勤務又は深夜勤務の制限を請求する場合には、当該請求に係る子が満6歳に達する日以後の最初の3月31日以前の日を早出遅出勤務終了日又は深夜勤務制限終了日として請求する。
　5について
　　この欄の始業及び終業の時刻は、あらかじめ定められた早出遅出勤務に係る始業及び終業の時刻のうち、請求するものを記入する。この場合において、当該始業及び終業の時刻は、それぞれ午前7時以後及び午後10時以前に設定するものとする。