様式第162号(第156条関係)
年　　月　　日

　　湧別町選挙管理委員会委員長　　　　　　　　　　様
　　(候補者　　　　　　　　　　)

何施設管理者　　　　　　　　　　印　　

個人演説会等の施設使用の可否について

　　　年　　月　　日執行の　　選挙における個人演説会等の使用について、公職選挙法施行令第117条の規定により、次のとおり通知します。
　(なお、個人演説会等を開催する際には、この通知書を提示してください。)

記
候補者氏名等	　	
使用する施設	名称	　	
	所在地	　	
使用する日時	　　　年　　月　　日	午前(後)　　時　　分から
午前(後)　　時　　分まで	
費用の負担区分	公費　　・　　私費	
施設使用の可否	使用できる　・　使用できない	
使用できない理由
(使用する場合の条件)