様式第157号(第151条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　(所轄)警察署長　　　　　　　　　　様
湧別町選挙管理委員会委員長　　　　　　　　　　印　　
文書区画の撤去命令について
　下記掲示物は、公職選挙法第143条(第144条)(第145条)(第164条の2)の規定に違反して掲示したもの(公職選挙法第146条の規定に該当するもの)(公職選挙法第143条の2の規定に違反して撤去しないもの)であるため、同法第147条の規定により撤去を命ずることにしたので、通報します。
記
　1　被命令者住所、氏名
　2　掲示物の名称
　3　掲示場所
　4　違反事項