様式第152号(第146条、第147条関係)

証紙交付(検印)整理簿
　候補者氏名
証紙交付(検印)年月日	受領者	証紙交付(検印)枚数	左の累計	取扱職員印	摘要	
	住所	氏名	印					
年 月 日	　	　	　	枚	枚	　	　	
年 月 日	　	　	　	　	　	　	　	
年 月 日	　	　	　	　	　	　	　	

　備考　「受領者」の欄には、証紙交付票(検印票)の持参者について記載すること。