様式第117号(第126条関係)

当選告知書

　　　年　　月　　日執行の　　選挙において、あなたが当選しましたから、公職選挙法第101条の3第2項の規定により告知します。

　　　　年　　月　　日

　　　住所

　　　氏名　　　　　　　　　　様

湧別町選挙管理委員会委員長　　　　　　　　　　印