様式第111号(第122条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　湧別町長　　　　様
　　(湧別町選挙管理委員会委員長　　　　)

選挙長　　　　　　　　　　印　　

候補者に関する調査について

　　　　　年　　月　　日執行の　　選挙において、貴市区町村に住所(本籍)を有する候補者として届出のあった次の者について、資格調査に関し必要がありますので、別紙調査書により調査の上、直ちに回答願います。
　なお、当該回答の内容について、　　　　年　　月　　日(選挙会の期日)までに異動があったときは、その旨直ちに連絡願います。

記
届出受理番号	届出年月日	届出の別	ふりがな
候補者氏名	性別	本籍	住所	生年月日	党派	職業	
　	年
月　日	　	　	　	　	　	(満　歳)	　	　	

　(別紙調査書1)(住所地の市区町村の長に対するもの)
　　　　年　　月　　日執行　　選挙候補者調査書
氏名	　	　	
住所	　	　	
現住所に住所を定めた年月日	　	　	

　(別紙調査書2)(住所地の市区町村の委員会に対するもの)
　　　　年　　月　　日執行　　選挙候補者調査書
氏名	該当の有無	
	法第11条関係	法第87条関係	法第88条関係	法第89条関係	法第103条関係	法第104条関係	法第252条関係	政規法第28条関係	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考　「法」とは公職選挙法を、「政規」とは政治資金規正法をいう。

　(別紙調査書3)(本籍地の市区町村の委員会に対するもの)
　　　　年　　月　　日執行　　選挙候補者調査書
氏名	　	　	
性別	　	　	
本籍	　	　	
生年月日	　	　	
戸籍法の適用の有無	　	　	
公職選挙法第11条の規定に該当の有無	　	　	
公職選挙法第252条の規定に該当の有無	　	　	
政治資金規正法第28条の規定に該当の有無