様式第104号(第121条関係)

　　　選挙長告示第　　号

　　　年　　月　　日執行の　　選挙における次の候補者は、　　年　　月　　日死亡した。

　　　　年　　月　　日

選挙長　　　　　　　　　　

　　住所
　　氏名
　　党派