様式第96号(第112条関係)
第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

選挙長　　　　　　　　　　印　　

選挙立会人の決定(選任)について

　公職選挙法第76条において準用する同法第62条の規定により、あなたを　　年　　月　　日執行の　　選挙における選挙立会人に決定(選任)しましたので通知します。
　つきましては、　　月　　日午前(後)　　時　　分までに　　に印鑑御持参の上、御参集ください。