様式第80号(第94条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　湧別町開票区開票管理者　　　　　　　　　　様
湧別町選挙管理委員会委員長　　　　　　　　　　印　　

　　　開票立会人の氏名等について
　　　年　　月　　日執行の　　選挙における湧別町開票区の開票立会人は、次のとおりですので通知します。

記

1　候補者等の届出に係る者

氏名	住所	候補者氏名等	党派	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

2　委員会の選任に係る者

氏名	住所	党派	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	

　備考　候補者氏名等欄には、衆議院名簿届出政党等又は参議院名簿届出政党等の届出に係るものについては、当該政党等の名称を記載すること。