様式第72号(第84条関係)

郵便等投票証明書交付台帳

証明書交付番号	選挙人名簿番号	ふりがな
氏名

(生年月日)	現住所	選挙人名簿に記載されている住所	交付年月日	申請受理年月日及び申請方法	身体障害者手帳又は戦傷病者手帳の内容	知事等の証明書の添付の有無	摘要	
							番号	交付年月日	障害名	級別又は項款目症			
　	　	　	　	　	　	年　月　日
郵便等
使者
直接	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	年　月　日
郵便等
使者
直接	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	年　月　日
郵便等
使者
直接	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	年　月　日
郵便等
使者
直接	　	　	　	　	　	　	
　備考　摘要欄には、申請が使者による場合の当該使者と本人との関係等必要事項を記載すること。